近日，笔者代理的一起医疗损害责任纠纷，经广东省某县人民法院一审、广东省某市中级人民法院二审审结。法院在确认患者自身严重基础疾病系死亡主因的前提下，最终对患者蓝某的死亡后果作出相应责任认定。本案虽以医方承担轻微责任告终，但本案划定的责任边界在类似高龄、多基础疾病患者的医疗纠纷中颇具参考价值，清晰地划定了医方过错与患者自身因素在损害后果中的原因力边界。作为被告医疗机构的代理律师，笔者拟通过本案，深入剖析医疗机构在收治高危患者时的合规要点、司法鉴定程序中的抗辩策略以及法院在划分责任时的核心考量，以期为医疗机构风险防控及处理类似案件提供借鉴。
一、案情概要：高龄患者术后死亡引发的纠纷
患者蓝某，男，82岁高龄，既往有慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性心功能不全等多种严重基础疾病。2024年4月20日，其因“双眼白内障”至某医疗机构眼科就诊，并于当日接受了“右眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”。手术过程顺利，患者于次日出院。出院3天后，患者因自觉不适，多次前往当地基层卫生机构就诊，诊断涉及心脏疾病。2024年4月30日，患者因病情加重转至县级医院治疗，次日凌晨因病情急剧恶化经救治无效死亡。
患者近亲属认为，某医疗机构在明知患者高龄且患有严重心脏病的情况下，未充分告知家属风险即行手术，且术后护理不当，与患者死亡存在因果关系，遂诉至法院，要求赔偿各项损失共计20余万元。某医疗机构则抗辩称其诊疗行为符合规范，已履行告知义务，患者死亡系其自身疾病自然转归所致。
二、核心争议与法律分析
本案的审理主要围绕以下几个焦点展开，这些焦点亦是医疗损害责任纠纷中的常见难点。
（一）诊疗行为合规性：术前评估与告知义务的履行
患方主张，医院未对患者现病史和既往史进行仔细询问，检查不全，且在心电图提示“完全性左束支传导阻滞”时未告知家属即行手术，存在可改进之处。医方则认为，患者意识清醒，具有完全民事行为能力，本人已签署手术知情同意书，且术前检查未发现绝对手术禁忌症，诊疗行为符合规范。
根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定，公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定。开展药物、医疗器械临床试验和其他医学研究应当遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得知情同意。患者本人神志清楚、具备完全民事行为能力，并已签署手术知情同意书，依法已完成法定告知程序。然而，法院注意到，对于高龄合并多种基础疾病的患者，医疗机构在病史采集和风险评估方面的记录完整性存在进一步提升空间。这提示我们，对于高龄、合并多种严重基础疾病的患者，仅获取患者本人签字可能不足以完全满足“充分告知”和“谨慎注意”的诊疗要求。医疗机构应考虑患者的理解能力、疾病的复杂性，采取更为审慎的评估流程，并就是否需要以及如何向家属进行补充告知或沟通做出合理安排，并留存相应记录。这不仅是医疗规范的要求，更是防范法律风险的关键。
（二）鉴定意见的采纳：程序异议与实体评价
本案在诉前经当地医调委委托某司法鉴定机构进行了鉴定，结论为：医疗过错与损害后果之间存在因果关系，医疗过错起次要作用，患者自身病情危重起主要作用。诉讼中，医方对该鉴定意见提出了多项程序性质疑，包括委托时间矛盾、单方委托、鉴材未经质证等，并据此申请重新鉴定。
根据《中华人民共和国民事诉讼法（2023修正）》第七十九条，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。未经双方质证的鉴材不得作为鉴定依据。本案所涉鉴定系诉前由调解组织单方启动，医方未能参与鉴定机构选定与材料确认程序，其程序正当性存疑，依法不应作为认定过错程度的主要依据。
在诉讼前调解阶段由调解组织委托鉴定，若未能充分保障双方对鉴定机构的选择权和鉴材的质证权，其程序瑕疵可能影响鉴定意见的证明力。尽管法院最终因重新鉴定机构以“患者死亡后未尸检，超出技术条件”为由不予受理，而未能启动重新鉴定，但医方对程序问题的坚持，在诉讼策略上是必要且正确的。它向法庭强调了鉴定意见作为证据所应具备的程序合法性基础。同时，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》第十六条规定：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。医方在抗辩中强调自身为一级医院，诊疗能力有限，正是对这一条款的运用，旨在将过错认定置于合理的医疗情境中考量。
（三）因果关系与责任比例：法律逻辑与医学规律的结合
本案最核心的争议在于医疗行为与死亡后果之间的因果关系及原因力大小。鉴定意见认定医方可改进之处为“次要原因”，但未明确具体比例。法院在判决中，并未纠缠于手术本身与心力衰竭之间直接医学联系的证明难度，而是从法律逻辑和公平原则出发进行裁量。
法院基于公平原则及对医疗过程整体审慎性的考量，认为医疗机构在个别环节的操作中存在可改进之处，据此认定其需承担与过错程度相适应的民事责任。本案中，患者死亡后果系其自身严重基础疾病自然进展所致，医疗行为并未违反基本诊疗规范。即便存在个别环节可改进之处，亦不应脱离医学实际将其与最终死亡结果建立直接因果关联。人民法院在认定医疗过错参与度时，必须综合考量患者个体差异及疾病自身发展规律。本案患者患有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全等多种终末期疾病，其死亡具有高度内在必然性，医疗行为的作用极为有限。因此，在缺乏直接证据证明医疗行为显著加速或促成死亡的情况下，应依法认定医疗过错参与度极低，甚至可视为无实质性因果关联。在此基础上，法院综合考虑该医疗机构的可改进之处程度和患者自身疾病的严重性，酌定患者自身疾病为损害发生的主要原因，该医疗机构承担相应比例的轻微责任。这一责任划分，反映了法官在患者自身疾病占据绝对主导地位的情况下，对医方轻微可改进之处的责任裁量趋于谨慎和保守。
三、案件启示与实务建议
本案的判决结果对医疗机构，特别是基层医疗机构，具有重要的启示意义：
1.强化对高危患者的全流程风险管理。对于高龄、合并多种严重慢性病的患者，任何诊疗干预都需格外谨慎。医疗机构应建立强化评估机制，确保病史采集全面、辅助检查针对性强、风险评估到位。在告知环节，除获取患者本人同意外，应积极考虑并记录与家属的沟通情况，尤其是当诊疗决策涉及较高风险时。
2.高度重视病历文书的质量与规范。病历是记录诊疗过程、体现医疗思路的核心证据。本案中，法院认定医方病史采集记录完整性有待加强，部分依据即源于对病历记录的审查。规范、完整、及时的病历书写，不仅是医疗质量的要求，也是在纠纷中证明已尽谨慎注意义务的最有力武器。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
3.理性应对司法鉴定，善用程序权利。在医疗纠纷处理中，鉴定意见往往至关重要。医疗机构不应被动接受任何鉴定程序，而应积极关注并主张自身在鉴定机构选择、鉴材提交与质证、鉴定人回避等方面的程序性权利。对于存在明显程序瑕疵或实体依据不足的鉴定意见，应果断依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修订）》第四十条等规定，提出异议并申请重新鉴定。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。
4.在诉讼中精准定位，聚焦责任比例抗辩。当损害后果确实主要由患者自身不可控的疾病因素导致时，医方应积极对“因果关系原因力大小”进行深入论证。通过强调患者基础疾病的严重性、自然病程的不可逆性，以及自身诊疗行为与最终损害之间联系的间接性和微弱性，引导法庭充分认识患者基础疾病在损害后果中的决定性地位，审慎评价医疗行为与最终结果之间的因果关联强度，避免对非根本性、非直接性因素赋予过高权重。
综上所述，本案是一起典型的“多因一果”型医疗纠纷。法院最终判决医方承担相应的轻微责任，既肯定了医疗机构在诊疗活动中存在需改进的瑕疵，也旗帜鲜明地认定患者自身疾病的严重性是损害后果发生的根本原因。这一判决平衡了医患双方权益，有助于引导医疗机构在积极救治患者的同时，更加注重诊疗过程的规范性与风险防控的精细化，同时也提醒患方应理性看待疾病本身的风险。对于医疗机构而言，熟练掌握医疗损害责任的法律构成要件，精准运用证据规则和鉴定程序，并在法庭上清晰阐释医学规律与法律逻辑，是有效维护自身合法权益的关键所在。